Künstliche Intelligenz im Gesundheitswesen: Der Wettlauf zwischen Anbietern und Versicherern um die Effektivität bei der Schadensbearbeitung
Der Wettlauf um Künstliche Intelligenz im Gesundheitswesen: Anbieter vs. Versicherer
Im Gesundheitswesen hat sich ein technologischer Wettlauf entwickelt, der zunehmend von Künstlicher Intelligenz (KI) geprägt wird. Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen beginnen, dieselbe Technologie einzusetzen, die Versicherer angeblich nutzen, um Ansprüche massenhaft abzulehnen. Auf der HLTH-Konferenz in Las Vegas wurde deutlich, dass die Versicherer bisher die Nase vorn haben, wenn es um die Implementierung von KI in den Prozess der Anspruchsüberprüfung geht.
Die Rolle der Künstlichen Intelligenz bei Versicherern
Große Versicherungsunternehmen wie UnitedHealth, Humana und Cigna setzen bereits KI-gestützte Entscheidungswerkzeuge ein, um zu entscheiden, welche Behandlungen abgedeckt werden. Diese Technologien ermöglichen es ihnen, Dienstleistungen schnell zu kennzeichnen, die nicht den Deckungskriterien und Planbedingungen entsprechen. Zum Beispiel hat das Non-Profit-Unternehmen Blue Shield of California angekündigt, im kommenden Jahr auch KI-Technologien zur Automatisierung von Anspruchsprüfungen einzuführen, um die Frustration von Anbietern und Patienten zu verringern.
Die Auswirkungen auf Anbieter
Die Erfahrungen der Anbieter mit den aktuellen Tools deuten jedoch darauf hin, dass die Einführung von KI oft zu einer höheren Ablehnungsquote führt. Greg Hoffman, CFO von Providence, berichtete, dass die Zahl der Unterzahlungen oder anfänglichen Ablehnungen um mehr als 50 % gestiegen ist, seitdem Versicherer intensiver KI-Tools zur Überprüfung von Ansprüchen nutzen.
Ein Bericht eines Senatsausschusses hat jüngst ergeben, dass einige der größten Medicare Advantage-Versicherer systematisch Patienten den Zugang zu Nachsorgeleistungen verweigern, um ihre Gewinne zu steigern. Die Daten zeigen, dass die Ablehnungsquote für Nachsorgeleistungen bei UnitedHealth von 8,7 % im Jahr 2019 auf 22,7 % im Jahr 2022 gestiegen ist.
Der Drang zur Anpassung und Zusammenarbeit
In diesem Wettlauf fühlen sich die Anbieter im Allgemeinen im Nachteil, arbeiten aber daran, aufzuholen. Sara Vaezy, Strategie- und Digitalchefin von Providence, betonte die Notwendigkeit für Anbieter, Koalitionen zu bilden, um Daten zu teilen und Standards rund um KI im Anspruchsprozess zu entwickeln. Experten sind sich einig, dass KI letztlich den Anbietern helfen könnte, effizientere Prozesse für Vorabgenehmigungen zu entwickeln.
Der Blick in die Zukunft
Die Technologie entwickelt sich rasant weiter, und einige Experten glauben, dass sie ein hilfreiches Werkzeug für Anbieter darstellt, um sich im angespannten Konkurrenzkampf gegen die Versicherer durchzusetzen. Amit Phull, Chief Physician Experience Officer von Doximity, sieht das Potenzial von KI, die Verhandlungsposition der Anbieter in Streitigkeiten über Ansprüche zu stärken und die Zeit für die Dokumentation von Ansprüchen zu verkürzen.
Trotz der Herausforderungen erkennen viele Gesundheitssysteme die Notwendigkeit, sich schnell anzupassen. Providence hat beispielsweise beschlossen, seinen Bereich des Forderungsmanagements an R1, ein Unternehmen für das Management von Einnahmezyklen, auszulagern, um im kurzfristigen Wettbewerb mithalten zu können.
Fazit
Der Wettlauf um die Implementierung von KI im Gesundheitswesen ist noch lange nicht entschieden. Während die Versicherer derzeit einen Vorteil haben, arbeiten die Anbieter intensiv daran, aufzuholen und ihre eigenen KI-gestützten Lösungen zu entwickeln. Die kommenden Jahre könnten entscheidend dafür sein, wie sich das Verhältnis zwischen Anbietern und Versicherern weiterentwickelt und welche Rolle KI dabei spielt.
Diese Entwicklungen im Bereich der Künstlichen Intelligenz haben das Potenzial, die Landschaft des Gesundheitswesens grundlegend zu verändern und sowohl die Effizienz als auch die Transparenz im Umgang mit Patientenansprüchen zu verbessern.